開展 ESWL 治療前，精準(zhǔn)把控適用范圍是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)：

?適應(yīng)證：直徑<20mm的腎結(jié)石、直徑≤10mm且患側(cè)腎功能良好的輸尿管結(jié)石、直徑<30mm 且尿道無狹窄梗阻的膀胱結(jié)石。

?絕對禁忌證：妊娠期尿路結(jié)石（需優(yōu)先保障母嬰安全，禁用ESWL）。

?相對禁忌證：涵蓋結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、慢性腎功能不全、重度肥胖、嚴(yán)重尿路感染、嚴(yán)重骨骼畸形、心腦血管疾病、糖尿病、未控制高血壓、凝血功能障礙及口服抗凝藥患者，此類人群需綜合評估風(fēng)險(xiǎn)后決定治療方案。

張振主任指出，ESWL并發(fā)癥的發(fā)生并非單一因素導(dǎo)致，主要與以下三類因素相關(guān)：

結(jié)石本身特點(diǎn)：結(jié)石大小、位置、成分（如感染性結(jié)石易引發(fā)術(shù)后感染）直接影響并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

設(shè)備與技術(shù)：設(shè)備品質(zhì)、性能差異，以及碎石參數(shù)（如脈沖能量）選擇是否合理，會(huì)顯著影響治療安全性。

臨床操作：操作者經(jīng)驗(yàn)水平、病例選擇（如無適應(yīng)證者誤用ESWL）、碎石時(shí)機(jī)把控不當(dāng)，均可能增加并發(fā)癥概率。

根據(jù)發(fā)生時(shí)間，ESWL并發(fā)癥可分為急性、近期、遠(yuǎn)期三類，不同階段的癥狀與應(yīng)對重點(diǎn)各有不同：

（一）急性并發(fā)癥（術(shù)中或術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)）

多與治療操作直接相關(guān)，癥狀較直觀，需及時(shí)處理：

疼痛：包括表皮痛與內(nèi)臟痛（焦點(diǎn)處最明顯），與碎石機(jī)類型、脈沖能量相關(guān)，可通過麻醉、鎮(zhèn)痛劑或 “步進(jìn)式” 調(diào)整能量緩解。

血尿：發(fā)生率100%，因尿路血管直接損傷所致，多數(shù)無需特殊處理；若存在凝血機(jī)制異常，需針對性藥物治療。

皮膚損傷：表現(xiàn)為紅點(diǎn)、紅斑或皮損，多因脈沖能量過高、水囊與皮膚貼合不緊密、耦合劑質(zhì)量差導(dǎo)致，使用優(yōu)質(zhì)耦合劑并確保緊密貼合可有效預(yù)防。

內(nèi)臟及神經(jīng)反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（惡心、腹痛、嘔吐）、迷走神經(jīng)反應(yīng)（面色蒼白、血壓 / 心率下降）、低血糖反應(yīng)（大汗、心慌、虛脫）及暈厥，需對癥治療以緩解癥狀。

（二）近期并發(fā)癥（術(shù)后 48 小時(shí)至 3 個(gè)月內(nèi)）

多與結(jié)石碎片排出、組織修復(fù)相關(guān)，是臨床監(jiān)測的重點(diǎn)：

腎絞痛：占并發(fā)癥的 40% 左右（4%-9% 術(shù)后即刻發(fā)生），主因結(jié)石粉碎不徹底、石街形成、輸尿管水腫狹窄。治療優(yōu)先選用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥（NSAIDs），疼痛持續(xù)時(shí)聯(lián)用解痙藥（如阿托品）；若藥物無效、結(jié)石位移或碎片 > 6mm，可考慮復(fù)碎（建議ESWL 總次數(shù)不超過 3-5 次，連續(xù) 2 次間隔 10-14 天，輸尿管結(jié)石可縮短至 48-72 小時(shí)），或通過腔鏡干預(yù)。

石街：結(jié)石碎片在輸尿管積聚形成，發(fā)生率 2%-10%，70% 位于輸尿管中下段，可引發(fā)腎絞痛、尿路感染、腎功能不全。

預(yù)防：2.5cm 以上腎結(jié)石建議聯(lián)合其他術(shù)式，單用ESWL 時(shí)需分期碎石；術(shù)后避免過早劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)術(shù)前留置雙 J 管。

治療：簡單石街可通過大量飲水、運(yùn)動(dòng)（上段石街可嘗試倒立讓碎片倒流回腎）+ 坦索羅辛輔助排出；無癥狀 “龍頭型”“石塊型” 可復(fù)碎，合并腎絞痛需急診碎石；復(fù)雜或感染性石街，需腔鏡穿刺置管或輸尿管鏡治療。

發(fā)熱：低熱多因沖擊波損傷軟組織，無需特殊處理；若為碎石梗阻合并感染、術(shù)前感染未控制或感染性結(jié)石，可能引發(fā)尿源性膿毒血癥（發(fā)生率 < 1%，鹿角型結(jié)石可達(dá) 2.7%-56%），需及時(shí)控制感染、解除梗阻（如置管或造瘺）。

組織損傷：

● 腎損傷：發(fā)生率高但有癥狀者 < 1%，表現(xiàn)為毛細(xì)血管 / 腎小球破裂、實(shí)質(zhì)或包膜下血腫，幾乎均有鏡下血尿，1/3 為肉眼血尿，48 小時(shí)內(nèi)多可消失。高風(fēng)險(xiǎn)人群（如凝血異常、用抗凝藥者）需低能多期碎石，術(shù)后絕對臥床休息，監(jiān)測生命體征，必要時(shí)用抗生素預(yù)防感染或止血藥。

● 腎外損傷：肺損傷（術(shù)后咯血，多無需治療）、胃腸道損傷（多無癥狀）、肝膽脾血腫（關(guān)鍵在預(yù)防，處理同腎損傷）、血管損傷（需警惕結(jié)石附近動(dòng)脈瘤）。

（三）遠(yuǎn)期并發(fā)癥（術(shù)后 3 個(gè)月以上）

需長期隨訪監(jiān)測，關(guān)注潛在健康影響：

包括高血壓、慢性腎功能不全、兒童身高與腎發(fā)育影響、糖尿病、生育力影響（需進(jìn)一步研究）及輸尿管狹窄，臨床需重視術(shù)后長期隨訪，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

張振主任在授課中強(qiáng)調(diào)，ESWL雖為 “首選療法”，但 “簡單并不容易”：

1、術(shù)前嚴(yán)格評估適應(yīng)證與禁忌證，避免無適應(yīng)證治療；

2、術(shù)中精準(zhǔn)把控碎石參數(shù)，選擇優(yōu)質(zhì)設(shè)備與耦合劑，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者可降低風(fēng)險(xiǎn)；

3、術(shù)后分階段監(jiān)測：急性關(guān)注疼痛、血尿，近期跟蹤結(jié)石排出與感染，遠(yuǎn)期隨訪腎功能與慢性疾??；

4、多學(xué)科協(xié)作：如抗栓治療需權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)（如服用華法林、阿司匹林者，需根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整用藥時(shí)機(jī)）。